Jdi na obsah Jdi na menu
 


psychosociální vliv na vznik klimakterických potíží - pravda bude asi někde uprostřed?

18. 1. 2010


cituji z:
http://www.planovanirodiny.cz/view.php?cisloclanku=2009110103


Ženské klimakterium a sexualita třetího věku
MUDr. Radim Uzel, CSc.


Střední délka života u žen v České republice v roce 2006 dosáhla 79,67 let. Znamená to, že se za posledních 100 let prodloužila o více než 30 roků. Problematika stárnutí žen je důležitá zejména z toho důvodu, že průměrně mezi 49. – 51. rokem věku dochází u ženy k vyhasínání ovariální funkce. Téměř 38% života prožívá tedy průměrná žena v hormonální insuficienci týkající se zejména výrazně snížené produkce ovariálních steroidů. Tento stav ovlivňuje prakticky veškeré její tělesné funkce a v neposlední řadě také sexualitu.

Počátek involučních změn ovariálních folikulů je většinou možno pozorovat již kolem 35. roku věku, což se zprvu projeví poruchou zpětnovazebné gonadotropní regulace. Prvním laboratorním ukazatelem bývá vzestup hladiny FSH. Snižování výkonnosti ovaria se projevuje zprvu poklesem hladiny progesteronu v luteální fázi cyklu, což bývá spojeno s častějším výskytem anovulačních cyklů a snížením fertility. Někdy se hovoří o takzvané hyperestrinní fázi klimakteria, což není název přesný, protože hladina estrogenů se nezvyšuje. V důsledku klesajícího progesteronu je tento hyperestrinismus pouze relativní. Postupně pak začíná klesat i estrogenní produkce, a když hladina estradiolu klesne pod 20 pg/ml, menstruační krvácení zpravidla ustává. Několikaletý časový úsek před skončením menstruace, který je charakterizován poklesem produkce estrogenů, luterární insuficiencí a následným vzestupem gonadotropinů, se nazývá premenopauzou nebo též preklimakteriem. Menopauza je pak doba poslední menstruace. Je jí možno definovat zpětně – po 12 měsících chybění menstruace.

Klimakterium je časové označení nepřesné, většinou je sem zahrnována zmíněná premenopauza a postmenopauza. Jako postmenopauza bývá označováno období 12 měsíců následujících po skončení menstruačního krvácení. V běžné řeči bývají tyto termíny užívány často dosti zmateně. Seniem se pak označuje pozdější období začínající rok po menopauze. Někdy bývá charakterizováno poklesem tělesných a duševních schopností.

Stárnutí je předem určený a naprogramovaný děj, který je zakódován v genetickém materiálu každého živého organismu. Proces stárnutí je ovlivňován také velkým množstvím nepříznivých vlivů, které na organismus působí. Ideálně toto stárnutí probíhá symetricky; znamená to, že všechny tělesné orgány a tkáně stárnou přibližně stejně rychle. Výraznou výjimku tvoří ženský vaječník a reprodukční funkce. Tato odchylka dokonce odlišuje člověka od ostatních živočichů. Zatímco samice všech ostatních živočišných druhů jsou plodné téměř až do konce svých pozemských dnů, ženy pozbývají svou plodnost a společně s tím také vyhasíná jejich vaječníková hormonální produkce dříve než ve dvou třetinách života.

Ženská menopauza se tedy zařadila mezi nejbizarnější znaky lidské sexuality, požívá právem označení jakéhosi evolučního paradoxu. Stárnutí ostatních orgánů je možno léčit nebo všemožně korigovat, poruchy zraku je možno korigovat brýlemi, sluch napravíme naslouchacím přístrojem, dokonce i ostatní funkční a pohybové poruchy jsou do značné míry kurabilní. Také hormonální činnost vaječníku můžeme medikamentózně dobře substituovat, jak o tom bude ještě řeč. Jenom produkce oocytů a tím i ženská plodnost nejpozději v padesáti letech bez náhrady definitivně zaniká.

Na patologické projevy ženského klimakteria působí zhruba čtyři sociologické faktory. Především je to socioekonomický stav; ženy s nižším sociálně ekonomickým statutem prožívají klimakterium obtížněji. Druhým faktorem je možnost činnosti. Produktivní ženy, uplatňující se doma i mimo domov, jsou na tom lépe. Důležitým je také faktor rodinný. Tady hraje závažnou roli otázka jak dalece a kdy se děti emancipují a odcházejí z domu. Často se tu hovoří o syndromu prázdného hnízda. I když se většina výzkumů shoduje na tom, že většina žen odchod dětí z rodiny vlastně vítá, může někdy absence dětí klimakterické potíže zhoršit, nebo je dokonce vyvolat. Je zajímavé, že intenzita klimakterických potíží klesá také u případů pozdního rodičovství. U žen rodících po čtyřicítce se klimakterické potíže vyskytují zřídka, nebo jsou situací pozdního mateřství mitigovány. Přítomnost nezletilých dětí „upevňuje“ osobnost matky ve smyslu překonání klimakterických potíží, zatímco u bezdětných žen se mohou příznaky vegetativního klimakterického syndromu objevit i předčasně. Posledním faktorem je pak spojení s okolím. Většina výzkumů se shoduje v poznatku, že extroverze představuje v klimakteriu výhodu ve smyslu nižšího výskytu potíží.

V této souvislosti je nutno se zmínit také o změnách osobnosti ženy v průběhu klimakteria, zejména co do touhy vlastního erotického uplatnění. Zvýšené erotické angažmá bývá někdy spojováno s takzvaným syndromem zavírajících se dveří. Nejen vliv endokrinologické rozkolísanosti, ale především somatické změny zevnějšku pudí někdy ženu k novým erotickým dobrodružstvím. Hynie při té příležitosti konstatoval u klimakterických žen také úbytek pochopení pro sexuální záležitosti mladých lidí, kdy někdy se zdá „jakoby jim sex záviděly“. S tím koresponduje naše zjištění, že starší gynekoložky ve zvýšené míře odmítají mladým dívkám předpis antikoncepce.

Ve výčtu změn psychiky souvisejících s klimakterickými změnami bývají uváděny depresivní stavy. Na tomto poli se na sklonku dvacátého století odehrály četné spory mezi přívrženci ryze endokrinologické etiologie a zastánci behaviorálního, spíše psychosociálního vlivu na vznik klimakterických potíží. Jak už to tak bývá, pravda bude asi někde uprostřed.

Není sporu o tom, že estrogeny mohou působit jako antidepresiva, tento jejich účinek byl dokázán dokonce ve dvojitém slepém pokusu. Pokles estrogenní produkce v klimakteriu se tedy jeví jako jasná příčina většího výskytu depresí v tomto životním období. Příznivý účinek estrogenů na lidskou psychiku je dokázán biochemickým ovlivněním metabolismu serotoninu a následným zvýšením aktivity noradrenergního systému. Prokázán byl také příznivý účinek estrogenů na nespavost, při deficitu estrogenů je prokázáno oddálení nástupu REM fáze spánku, čímž je do jisté míry vysvětlena klimakterická insomnie. Také noční návaly horka mohou přispívat ke zhoršení kvality spánku, z čehož posléze může zase rezultovat únava a deprese.

Klimakterické psychózy jsou známy už od středověku, kdy zejména klimakterické ženy bývaly ve zvýšené míře posedlé ďáblem. V současné době však někteří psychiatři vyšší výskyt a samostatnou existenci klimakterických psychóz popírají. Pokud se však týče výskytu stařecké demence ve smyslu Alzheimerovy nemoci, ta se u žen vyskytuje výrazně častěji než u mužů (2-3 : 1). Opakovanými výzkumy bylo s jistotou prokázáno, že substituční estrogenní terapie výrazně u žen snižuje riziko Alzheimerovy nemoci. Estrogeny mají také příznivý vliv na již probíhající Alzheimerovu nemoc. Jejich podávání průběh této nemoci zpomaluje. Zajímavý a také do jisté míry kuriózní je zde příznivý vliv kouření.

V důsledku ztráty elasticity a roztažitelnosti poševních stěn, zúžení poševního vchodu a snížení lubrikace může žena v postmenopauze pociťovat bolestivé pocity při pohlavním styku, po souloži pak pálení v pochvě a nucení na močení. Také orgastické kontrakce mohou být někdy pociťovány bolestivě.

Většina prací zabývajících se sexualitou v klimakteriu konstatuje v tomto období života ženy pokles sexuální reaktivity a libida. Na těchto změnách se podílejí příčiny tělesné i psychologické.

Z tělesných změn je to především již zmíněná atrofie genitálu, snížení poševní lubrikace a atrofická kolpitis. Suchost pochvy vede pak ke zvýšenému sklonu k ragádám a zánětlivým procesům. Všechny tyto změny nepochybně vznikají v důsledku poklesu estrogenního zásobení cílových tkání, což způsobí nepříjemné pocity při pohlavním styku – dyspareunii, nebo pocity vyloženě bolestivé – algopareunii. Pojmy dyspareunie a algopareunie se někdy používají promiskue, ostatně ani žena často anamnesticky je nedokáže specifikovat a od sebe oddělit. Tyto potíže zpětně způsobují snížení libida, které může být ještě také sekundárně ovlivněno sníženou hladinou androgenů. U ženy se totiž předpokládá příznivý vliv androgenů na libido a sexuální prožívání.

Postklimakterické změny sexuálního prožitku se týkají také intenzity orgasmu. Orgastické kontrakce mohou být někdy ve stáří pociťovány bolestivě. V důsledku atrofie sliznic bývá častěji pociťováno postkoitální nucení na močení. Je zajímavé, že ženy s vysokou sexuální aktivitou pravidelným pohlavním stykem pociťují tyto změny méně intenzivně, zatímco u žen, které dočasně na sexualitu rezignují, se při znovuzahájení intimního života objevují téměř obligátně.

Ani psychologické příčiny sexuálních potíží v klimakteriu nejsou zanedbatelné. Různé zdravotní a tělesné problémy stárnutí mohou zhoršovat subjektivní pocit zdraví a způsobit sexuální dyskomfort. Žena obvykle těžce snáší některé změny svého fyzického vzhledu jako je třeba obezita, vrásky, nebo zhoršená pohyblivost. K tomu se někdy přidružuje obligátní únik životního partnera k mladším milenkám. V klimakteriu začne na ženy nepříznivě působit známá sexuologická skutečnost, že zatímco muži často ke své sexualitě příliš nepotřebují lásku a mají větší strach ze sexuálního selhání, ženy naproti tomu preferují citovou závislost na partnerovi více než sexuální uspokojení. Ze skutečnosti, že obdobou mužské erekce je ženská lubrikace, vyplývá mnohem obtížnější léčba poruch erektilní potence u muže než náprava ženských klimakterických sexuálních dysfunkcí vznikajících v důsledku estrogenního deficitu a/nebo na bázi psychosomatické či psychosociální.

Důležitá je také otázka hormonální antikoncepce v perimenopauzálním věku. Ačkoliv se již po čtyřicátém roce věku podstatně snižuje pravděpodobnost koncepce – ve 43 letech asi o 50 %, přesto je mezi 40. – 43. Rokem ještě 80% žen schopno otěhotnět. Nechtěná těhotenství v pozdním reprodukčním věku jsou většinou sociálním i psychickým problémem. Zvyšuje se riziko chromozomálních aberací plodu i těhotenských komplikací. Ve věku nad 40 je rodička vystavena čtyřnásobnému riziku mateřské úmrtnosti.

Při léčení poruch libida a některých sexuologických potíží (snížení poševní lubrikace, dyspareunie, algopareunie) v souvislosti s klimakteriem je prvním a nejdůležitějším terapeutickým postupem hormonální substituční léčba. Zejména účinek estrogenů vede nejen ke zlepšení celkové kondice a zvýšení psychické pohody, ale výrazně zmírňuje atrofii a zlepšuje trofiku sliznice vulvy a pochvy. Tyto změny pak vedou ke zkvalitnění percepce sexuálního prožitku. Rozvíjí se motivace a sexuální fantazie, což u většiny žen vede ke zvýšení sexuální apetence. Vaginální podání estrogenních preparátů je tedy sexuologickou léčbou par excellence. Ženy, u nichž existuje kontraindikace celkové aplikace estrogenů, mohou použít k léčbě lokální vaginální přípravky, které mají na sliznici účinek identický. Zlepšení trofiky poševní sliznice činí tak lepší podmínky pro růst poševní laktobacilární flóry, což zlepšuje mikrobní situaci a působí jako prevence patologického mikrobiálního obrazu spojeného se zvýšeným sklonem k zánětlivým kolpitidám.

Lokální léčba estrogeny je standardním postupem v léčení symptomů urogenitální atrofie. Tyto preparáty působí především lokálně, vyznačují se nízkou systémovou absorpcí; jsou tedy vhodné i u těch žen, u nichž je celkové podání estrogenů nežádoucí. Tuto estrogenní léčbu je tedy možno provádět i bez opozice gestagenem. Poševní aplikace estrogenů je účinná na všechny symptomy tzv. stařecké kolpitidy včetně bledosti tkáně, suchosti, fragility a petechií. Zde je nutno zdůraznit také příznivý urologický efekt.

Literatura

Colditz, G.A., Willett, W.C., Stampfer, M.J. et al.: Menopause and the risk of coronary heart dinase in women. N. Engl. J. Med. 316, 1987, 1105 – 1110.

Čepický, P.: Klimakterium a hormonální substituce. Remedia populi, 5, 1998, 13 – 16.

Čepický, P., Burdová, M., Cibula, D. et al.: Doporučení k hormonální terapii a substituci perimenopauzy a postmenopauzy. Čes. Gynek. 2, 2003, 125 – 127.

Fait, T.: Klimakterická medicína. Jessenius Maxdorf, Praha 2006.

Fait, T, Šnajderová, M. a kol.: Estrogenní deficit. Jessenius Maxdorf, Praha 2007.

Hays, J., Ockene, J. K., et al.: Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of Life. Engl. J. Med. 348, 2003, 1839 – 1842.

Jeníček, J.: Perimenopauza a postmenopauza. Moder. Gynek. Porod. 4, 2004, 644 – 7

 

Autor: MUDr. Radim Uzel, CSc.
(Sborník z kongresu Pardubice 2009)
______________________________

http://www.planovanirodiny.cz/index.php

Historický exkurz:
http://www.planovanirodiny.cz/view.php?cisloclanku=2009111802

Postavení ženy v židovské společnosti (dějiny a současnost)
Jana Kubcová, Mgr. et Mgr. Šárka Kubcová


Sborník z kongresu Pardubice 2009
(http://www.planovanirodiny.cz/Pardubice09/sbornik09.pdf)

---------------------------------

DÁLE ČTĚTE:

http://www.solen.cz/pdfs/psy/2004/06/03.pdf

 
 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA